Jevgeni Ossinovski: “Tervishoid on jõudmas kriitilisse faasi”

Tervise- ja tööminister Jevgeni Ossinovski viibis möödunud nädalal Lääne-Virumaal ja lubas muu hulgas, et Rakvere haigla jääb püsima, ning rääkis, kui kehvas seisukorras tervishoiu rahastamine Eestis tegelikult on. Foto: Marianne Loorents

Tervise- ja tööminister Jevgeni Ossinovski viibis möödunud nädalal Lääne-Virumaal ja lubas muu hulgas, et Rakvere haigla jääb püsima, ning rääkis, kui kehvas seisukorras tervishoiu rahastamine Eestis tegelikult on.

Te ütlesite Rakvere haiglast lahkudes lõpetuseks, et loodate siia mitte kunagi patsiendina sattuda ...

Ei-ei, see oli kujundlikult öeldud. Et teie juures oli tore ja ma tulen järgmine kord jälle, aga loodetavasti mitte patsiendina. Ma loodan, et ei pea ühtegi haiglasse patsiendina sattuma.

Millise mulje jättis?

Rakvere haiglas olin ma esimest korda, aga üldiselt on üldhaiglad üsna sarnased. Need teenindavad oma maakonna inimesi ning on oma ülesehituselt ja teenustelt sarnased. Ka probleemid on haiglates sarnased. Midagi raputavat ei näinud.

Kui meil praegu räägitakse erakindlustuse loomisest, siis tegelikult pea kõik, kes on haigena süsteemiga kokku puutunud, teavad, et meil ongi sisuliselt “erakindlustus” – kui on vaja kiiresti eriarsti juurde pääseda, siis peab maksma. Millised on kõige teravamad probleemid tervishoiu valdkonnas, mis tuleks esmajärjekorras lahendada?

Siin on mitu aspekti. Esiteks on Eesti tervishoid laias laastus väga hea. Nii arstide kvalifikatsiooni, tehnilise varustatuse kui ka ses mõttes, et oleme suutnud väga väikese rahaga väga hea tervishoiuteenuse tagada. Hea on ka selles mõttes, et meil on üleüldine solidaarne ravikindlustus – arsti juurde saamine ei sõltu inimese sissetulekust. See on meie süsteemi tugevus.

Siit edasi hakkavad probleemid. Üks neist on kindlasti kogu süsteemi alarahastamine, mis on pikka aega kestnud, sest me oleme ühiskonnana väga vähe tervishoidu panustanud. Inimesele tähendab see eelkõige pikki ravijärjekordi. Mängu tuleb see, et need inimesed, kellel on rohkem raha, saavad minna erameditsiini või pääsevad kiiremini vastuvõtule, aga ravikindlustus seda kinni ei maksa. Selle arvelt ei halvendata teiste inimeste ligipääsu.

See, et Eestis on haiglavõrk õigel ajal reformitud ja vastutus selgelt paigas, on väga hea. Aga selge on see, et olukorras, kus rahvastik vananeb, kus meil tuleb rohkem peale kroonilisi haigeid ja samal ajal jääb maksumaksjaid vähemaks, on selge, et süsteemi tuleb muuta ja raha tuleb juurde leida. Kõigile sektori inimestele on ju täiesti selge, et oleme jõudmas kriitilise piirini.

Siinsamas Rakvere haiglas näidati, et 2013. aastal oli EMOs vastuvõtte 14 000 ja 2015. aastal 18 000. See tähendab ju seda, et inimesed ei saa kohe arsti juurde ja pöörduvad siis EMOsse – tervishoiukorralduslikult ei ole see kindlasti mõistlik.

Ministeerium on valitsusele vastavad ettepanekud teinud, sest meil on süsteemi raha juurde vaja, et vastavat teenust tagada.

Kust see raha tuleb? Maksudest? Või tulebki tunnistada, et solidaarne süsteem on oma aja ära elanud?

See on maailmavaa te küsimus. Meil on ka valitsuses poliitikuid, kes ütlevad, et mis siis ikka, las patsiendid maksavadki rohkem ja need, kes on vaesemad, saavadki kehvemat teenust. Meie patsientide omaosaluskulud on 22 ja 25 protsendi vahel ja maailma terviseorganisatsioon ütleb, et 25 protsenti on see kriitiline piir, kus raha hakkab piirama patsientide ligipääsu tervishoiuteenustele.

Ja see on vale. See on vale kindlasti puhtinimlikult – et vaesemad inimesed elavad kehvema tervisega ega saa ravi. Aga see on ka vale majanduslikus mõttes: see suurendab ühiskonnas ebavõrdsust. Ameerika ühendriigid on üks hea näide. See on suurtest riikidest üks rikkamaid ühiskondi, panustab rahalises mõttes väga palju tervisele, aga samal ajal on seal väga suur hulk tervisevaesuses elavaid inimesi. Inimesed võtavad laenu, et saada arsti juurde. Selle tagajärjel kannatab ju kogu ülejäänud elu. Teisalt ei saa hulk inimesi ka õigel ajal ravi, nad ei saa tööle minna ning majanduse arengusse panustada. Nii et see on väga ka majandusküsimus.

Kui selliste argumentidega jätkata, siis tuleks öelda, et inimesed peaksid ka maksma oma koolihariduse eest. Miks peaks riik maksma? Las maksavad ise – kui ei taha minna kooli, ärgu mingu. Ja samamoodi saab öelda ka mitme teise avaliku teenuse kohta, näiteks politsei, julgeolek – las igaüks palkab omale ise turvamehi. Ja see pole mingi nali, sest on ka selliseid ühiskondi, näiteks Ladina-Ameerikas, kus jõukamad inimesed ehitavadki omale kõrged tarad ümber maja ja palkavad eraturvamehed, sest riik turvalisust ei taga.

Mina lähtun sellest, et Eesti ühiskond on üles ehitatud solidaarsetele väärtustele. Need on põhiseaduslikud väärtused. Loogika seisneb selles, et neid asju, mida on mõistlikum ja odavam teha ühiselt, tuleb teha ühiselt. Võtame näiteks haridussüsteemi. See maksab teatud hulga raha, me kõik panustame sellesse maksutuludega ja nii saavad kõik inimesed hariduse tasuta. Sama on meditsiiniga: kõik me maksame oma palgast 13 protsenti ravikindlustuse osa ja selle arvelt ravitakse meid kõiki. Loomulikult saab teha nii, et ei maksa 13 protsenti, igaüks maksab oma ravikulud ise – aga mis selle mõte on?

Minu seisukoht on, et peame raha süsteemi juurde leidma. Kui see tuleb majanduskasvust – väga vahva. Kui aga muud varianti pole, siis tähendab see, et peame mingit maksu tõstma, et ravikindlustust tagada.

Kui suur on praegu tervishoiu eelarve?

Haigekassa eelarve on praegu ligikaudu miljard eurot. Umbes üheksandik kõikidest riigi kuludest läheb praegu tervishoiu valdkonda.

Ja kui palju oleks raha vaja?

Seda on mitmel põhjusel keeruline öelda. Selleks et viie aasta perspektiivis tagada teenus tänasel tasemel, on vaja juurde hinnanguliselt 100–150 miljonit eurot, mis on umbes pool protsenti SKPst. Kui me tahaksime kindlustada kõik Eesti inimesed – ja meil on praegu 60 000 inimest, kellel pole ravikindlustust, aga tegelikult peaksid olema Eestis kõik ravikindlustatud selleks, et nad saaksid oma tervist hoida, mitte ei pöörduks EMOsse, kui neil päris halvasti on – või lisada teenuseid, näiteks järgmisel aastal hambaravihüvitise, tuua uusi ravimeid, liikuda tervishoiutöötajate palkades ligemale Soome tasemele, siis see kõik tähendab lisaraha. Ma tahan öelda, et tervishoius on kohad, kuhu saaks mõistlikult raha kulutada, täiesti olemas. On selge, et me konkureerime ka teiste valdkondadega, ja selge on, et ka haridusvaldkonna lisarahavajadus pole vähem prioriteetne, nii et tuleb leida mõistlik kompromiss.

Tervishoid on jõudmas kriitilisse faasi, kus me ei saa praeguse rahastuse jätkumise korral tagada tervishoiuteenust tänasel tasemel. Kui me tahame asja paremaks teha, siis see tähendab veel täiendavat lisaraha.

Hüva, eelarves on miljard. Kui ma aga räägin näiteks Rakvere haiglaga, räägin arstidega, siis nad ütlevad, et nad ei saa teha inimestele vajalikke protseduure, sest raha pole. Kui suur on tegelikult see summa, millest räägivad tervishoiu puhul arstid ja haiglad?

Patsiendile on kõige selgem, kui rääkida sellest, mida haigekassa nimetab katmata ravivajaduseks. Ehk siis kõikide järjekordade hinnast. Kui me tahaksime näiteks järgmisel aastal võtta vastu kõik inimesed ehk kaotada ära ravijärjekorrad, siis selle hind on kogu süsteemi peale umbes 7 miljonit eurot. Või kümme protsenti eelarvest. Kui näiteks Rakvere haigla eelarve on umbes 10 miljonit, siis järjekordade kaotamiseks oleks neil vaja miljon eurot – väga laias laastus.

Kuid mis on selle niinimetatud äravõetud rahaga? Ehk siis haiglale antakse 10 miljonit, aga siis võetakse mitusada tuhat ära, sest haigla ei kuluta seda “õigesse” kohta, sest inimestel on teistsugused probleemid, kui haigekassa tellimus ette näeb.

Haiglate ja haigekassa vahelise ravi rahastamise lepingu eelarvestamine on keeruline protsess, kus arvestatakse eelnevate aastate mahte ja ka nõudlust piirkonnas. Oluline on mõista ka laiemat tervishoiupoliitilist suunda, millest lähtutakse eriarstiabi lepingute sõlmimisel: suurendada ambulatoorse ja päevaravi ning vähendada statsionaarse osakaalu. Tänu meditsiini arengule on diagnostika ja ravivõtted nii palju efektiivsemad ja patsienti säästvamad, et paljud sekkumised, mis varem nõudsid statsionaaris taastumist, võimaldavad praegu patsiendi samal või järgmisel päeval koju lubada.

Uuringud on näidanud, et haiglate üldine motivatsioon on aga osutada rohkem statsionaarset teenust. Haigekassa eesmärk on lepingute kaudu toetada teenuste osutamist rohkem päevaravis ja ambulatoorselt, mis võimaldaks ühtlasi rohkemate patsientide teenindamist ja ravi paremat kättesaadavust. Eesmärk ei ole raha ära võtta, vaid kulutada seda eesmärgipäraselt.

Ma olen näinud, kuidas pensionär saadeti operatsiooni järel koju taastuma, aga tekkisid rasked komplikatsioonid. Hiljem öeldi, et oleks ta kohe statsionaari valve alla jäänud, oleks lugu parem olnud.

Haigekassa peab leidma tasakaalu eri haiglate patsientide teenindamise vahel. Peab otsustama, kuhu raha suunata, et maksimaalselt paljusid patsiente teenindada. Ma olen nõus, et süsteemi lähtealus on see, et raha on vähe, 100 protsenti häid otsuseid langetada pole võimalik ja tuleb valida halvimatest lahendustest parim. Ja ma olen nõus, et mõnedel juhtudel võivad need otsused konkreetsete haigete vastu ebaõiglased olla.

Kuidas on tervishoiutöötajate palkadega? Räägitakse tõusust, aga kellel ja kui palju palk tõuseb?

Olen kogu aeg olnud seda meelt, et eelisjärjekorras tuleks tõsta madalama astme töötajate palku, õdedel ja hooldajatel, sest nende puudus segab ju ka arstide tööd. Selleks et inimesed tuleksid tervishoiusektorisse tööle, on vaja tõsta palkasid, sest meid mõjutab väga selgelt Soome tööturg ja sealne palgatase. Ja kuna arstid on niivõrd rahvusvahelise kvalifikatsiooniga, saavad nad väga lihtsalt sinna tööle minna. Praegu on protsess riikliku lepitaja juures, järgnevatel nädalatel peaks asi selge olema.

Ütlesite kohtumisel arstidega, et Rakvere haigla kinni ei lähe. Samal ajal muserdab olukord siiski kõiki, sest pole kindel, milliseid spetsialiste kui kauaks jagub. Ja Rakveres polegi paljusid arste kohapeal. Kas poleks mõttekam leida lahendus, et mingite erialade puhul palkaks siiski arsti?

Ei ole kedagi võtta. Maakondades tegutsevate haiglate kõige suurem mure on tööjõupuudus. Töötajate keskmine vanus on mõnel pool 55, teisal juba 60 ja enamik erialasid on ühe-kahe arsti peal, ja polegi võtta. See on reaalsus. Me oleme püüdnud seda probleemi lahendada ning tõenäoliselt muutub olukord lähiaastatel veidi paremaks. Osaliselt sellepärast, et Tallinnas ja Tartus saavad arstikohad täis. Küllap siis nooremad arstid vaatavad ka natuke laiemalt ringi. Teisalt oleme suutnud tagada selle, et tervishoiutöötajate palgad haiglate lõikes erinevad üsna vähe. Alustava arsti puhul pole erilist vahet, kas ta läheb Tallinnasse või Rakverre, ja Rakvere kasuks räägib seegi, et elamiskulud on siin oluliselt madalamad.

Teine asi, millest me Tartu ülikooliga ka räägime, on see, et maakonnahaiglas töötamine eeldab natuke teistsugust suhtumist ja teistsuguseid oskuseid. Kui suurtes haiglates on arstid erialaselt väga kitsalt spetsialiseerunud, siis maakonnahaiglas peavad inimesed olema palju laiema profiiliga. Sellised inimesed, kes suudavad palju laiema ampluaaga patsiente teenindada. See nõuab väljaõppele natuke teistsugust lähenemist. Ja siin on arstide vastutus mõnevõrra suurem. Siin on ka vähem seda, et saaks kolleegide käest nõu küsida, sest kolleege eriti pole.

Kas paranemismärke on?

Lahkumine Soome on viimase kolme-nelja aasta jooksul kordades aeglustunud. On tulnud signaale, et need residendid, kes on suuremates haiglates residentuuri ära teinud, jäävad sinna tööle ning seal siis hakkavad arstikohad täis saama. Õdesid on igal pool puudu, aga arstide kohad hakkavad suurtes linnades täis saama. Kuid üks võtmeküsimusi on pikaajaline kindlus. Et öeldaks: sinu eriala jääb siia järgmiseks aastakümneks. Paraku on erialasid sinna-tänna solgutatud ja see on olnud maakonnahaiglate puhul halb tendents. Oleme kokku leppinud, et püüame lähima aasta jooksul kava 2030. aastani kokku leppida, et noortele arstidele kindlust anda – see oleks riiklik garantii.

Kui rääkida riiklikust tervishoiupoliitikast, siis kuidas on ennetustegevusega? Kui ma Saksamaal elasin, siis seal oli tavaline, et kui olid haige, jäid koju ning tõveraha said juba esimesest päevast peale. Puhkad välja, oled jälle terve. Eestis ei julgetagi haiguslehte võtta, sest majanduslikult on parem nii-öelda kuni infarktini tööl käia.

Nojah, eks see ennetustegevus on meil lapsekingades. Üks on tõesti see haigushüvitiste teema. Minu nägemus on see, et inimese väike omavastutus peaks olema veel väiksem. Üks päev peaks inimese kanda jääma, et ta nii-öelda pohmelli pärast tööle ilmumata ei jääks. Teisest päevast oleks iseenesest mõistlik. See on eelarveline kulu, aga hetkel analüüsime haigushüvitiste temaatikat laiemalt.

Teine pool on väga lai ennetus, mis puudutab Eesti kehvade tervisenäitajate peamisi mõjutegureid. Neid on kolm: alkohol, tubakas ja ülekaal.

Kui vaadata, et Eestis on keskmine eluiga oluliselt madalam kui Euroopa keskmine, siis probleem pole mitte selles, et meil haiglates tehtaks halba tööd, vaid ongi need kolm tegurit. Siin on ka inimestel endal oluline vastutus. Kuid muidugi peab ka riik toetama, et riskikäitumist oleks oluliselt vähem. Sellepärast olemegi sotsiaalministeeriumis üsna suure jõuga need teemad ette võtnud. Aga kui vaatame Eesti tervishoiu terviklikpilti, siis kas panna 100 miljonit haigekassasse juurde või vähendada alkoholitarvitamist poole võrra, on teine kindlasti tõhusam meede. Kui palju tuleb EMOdesse inimesi, kes on purjus peaga mõne trauma saanud ... Enamik politseiväljakutseid on alkoholiga seotud.

Kolmas on haiguste varajane avastamine. Edasiminek on olnud, aga paraku ebapiisav. Meil avastatakse paljud haigused liiga hilja, olgu need vähkkasvajad või muud. Eesti on üks väheseid riike, kus tüdrukutele ei tagata papilloomiviirusevastast emakakaela vaktsiini, ja meil on väga suur suremus emakakaelavähki. See on täiesti riigi tegemata töö.

Odavaid asju on tervishoius väga vähe, aga on asju, millele praegu enam kulutades võime tulevikus hoopis rohkem kokku hoida.

Millised on teie enda kolme aasta eesmärgid?

Üks minu olulisemaid eesmärke ongi olnud tõhusam ennetustöö. Alkohol ja tubakas kindlasti, ülekaalulisuse probleemini polegi väga jõudnud. Praegu saame rääkida alles esimestest pääsukestest, nagu suhkruga magustatud jookide maksustamise analüüs. Ministeeriumis on valmimas toitumisalane roheline raamat, mis koondab ettepanekuid, kuidas muuta ja soodustada inimeste toitumisharjumusi. Laste kasvav ülekaalulisus teeb tõsist muret. Olen võtnud fookusesse ka võitluse HIVi leviku ja narkomaaniaga. Meil on 10 000 noort meest, kelle elu saab enneaegselt otsa, kuna nad süstivad ja saavad suurelt jaolt ka HIVi. Need hinnanguliselt 350 miljonit eurot, mis lähevad igal aastal süstivate narkomaanide doosideks, varastatakse ühiskonnast kokku. Enamik vange on narkominevikuga.

Teine pool on tervishoiu rahastamise süsteemne muutmine. Tahan jõuda sinnani, et me ei ostaks nii-öelda tükki, vaid tulemust. Mitmes riigis on näha, et kui rahastusmõõdikud on paigas, on tulemused paremad. Aga see on keeruline teema ja poolnaljatlemisi öeldes on Eesti tervishoius liiga palju liiga tarku inimesi, eks ühise mõistetava süsteemini jõudmine võtab üsna palju aega.

Kui teie juurde tuleb mammi, kes ütleb, et raha pole, aga oleks väga vaja eriarsti juurde saada ja järjekord on kolm kuud või rohkem – millist nõu te talle annaksite?

Laias laastus on nii, et ega üksikjuhtumit polegi võimalik hästi lahendada. Paraku. See on kindlasti probleem. Eestis on süsteemne mure see, et inimesed pöörduvad liiga palju eriarsti poole, perearsti ei usaldata piisavalt, kuigi perearstide pädevus lubab 80 kuni 90 protsenti tervisemuredest lahendada. Aga inimeste suhtumine on selline, et minnakse perearsti juurde ja öeldakse, et anna mulle nüüd saatekiri pärisarsti juurde. Ja nii ummistatakse eriarstide vastuvõtte. Seetõttu ei pääse eriarsti juurde need, kes sinna tegelikult minema peaks.

Juba järgmisest aastast hakkame ehitama tervisekeskusi, kus on suuremad meeskonnad ja rohkem teenuseid. Asja eesmärk on see, et inimesed ei pöörduks nii kergekäeliselt eriarstide poole.

Mina ise olen praktik. Kui mulle pandaks üliraske diagnoos, siis tahaksin küll tõenäoliselt kuulda ka teise arsti arvamust.

Muidugi. Patsiendivabadus on ju Eestis olemas ja jääb kehtima. Küsimus on selles, kui palju kulutatakse selle peale ressurssi, mis võiks minna teiste haigete ravimiseks. Tervishoiu teine eripära on see, et see on seotud tugevate emotsioonidega. Kui arst ei valda näiteks keelt või lihtsalt tema suhtumine ei meeldi või mis tahes põhjustel inimene arsti ei usalda, mõjutab see objektiivselt ravi kvaliteeti. See vabadus peab jääma ja see on taganud ka süsteemisisese konkurentsi. Kui sa ikka kvaliteetset teenust ei osuta, siis patsiendid sinu juures käima ei hakka. Meil on arste, kelle juurde patsiendid lihtsalt ei lähe, sest nad teavad nende suhtumist.

Kui suur on tõenäosus, et järgnevatel kuudel sünnib poliitikute kokkulepe haigekassa rahastamise kohta?

Minu hinnangul saabub kriitiline hetk järgmisel kevadel. Siis pannakse paika riigieelarve strateegia aastateks 2018–2021. Siis peab otsus tulema. Teine häda on see, et selle valitsuse tõsiste otsuste aeg hakkab vaikselt ümber saama, sest järgmisel sügisel on kohaliku omavalitsuste valimised ja aasta pärast seda on juba parlamendivalimised. Üldine kogemus näitab, et otsustamise ruumi on kuni pool aastat enne valimisi, edasi hakatakse juba muude asjadega tegelema. Ajagraafik on selline, et ega siin jokutada pole.

Ja kui tuleb kevad ja otsust vastu ei võeta?

Ühel hetkel saavad lihtsalt haigekassa reservid otsa ja siis tuleb need otsused nii või teisiti ikka teha. Ma eelistaksin, et neid otsuseid ei tehtaks siis, kui asi juba kriitilisse faasi jõuab. Täna on meil veel kolm aastat rahulikku ruumi, saame eri variante arutada, järk-järgult summat suurendada. Kui me kolm aastat ootame, siis on parasjagu ametis olev tervise- ja tööminister ikkagi sundseisus – kui lisaraha ei tule, siis järgmisel aastal paneme süsteemi kinni.